http://www.nrc.nl/opinie/artikel/1109312231456.html

Prof.dr. L.J. Gunning-Schepers, 25 februari 2005

 Onderlinge solidariteit moet innovaties alom toegankelijk maken

Nieuwe geneesmiddelen voor iedereen

Als we besluiten dat we iedereen toegang willen geven tot de nieuwe mogelijkheden van de geneeskunde, moeten we dat ook doen, vindt

Vrijwel alle Nederlanders zijn verzekerd tegen ziektekosten. De een zit in het ziekenfonds, de ander is particulier verzekerd. Maar allen leven we in de geruststellende zekerheid dat de premie die wij maandelijks betalen ons het recht geeft op adequate behandeling. Het is wrang, dat als een ziekte zich dan echt voordoet, die zorgplicht door administratieve afspraken niet wordt nagekomen.

Kijk naar de discussie die werd aangezwengeld door de Nederlandse Vereniging van Medisch Oncologen over de ongelijke behandeling van patiŽnten die baat hebben bij dure geneesmiddelen tegen kanker. De afspraak met de verzekeraars dat de ziekenhuizen soms meer dan een kwart van de kosten van die dure geneesmiddelen uit hun eigen budget moeten betalen, dwingt sommige van die ziekenhuizen tot de moeilijke afweging om zulke dure middelen niet (meer) voor te schrijven.

Een zelfde discussie werd onlangs in de Tweede Kamer gevoerd over de toekomstige vergoeding van de zogeheten weesgeneesmiddelen. Dit zijn heel dure behandelingen voor patiŽnten met een zeer zeldzame, vaak levensbedreigende aandoening. Voor die patiŽnten kunnen deze geneesmiddelen een enorme gezondheidswinst opleveren.

Tot voor kort was er een aparte subsidieregeling voor weesgeneesmiddelen, maar de minister van Volksgezondheid heeft onlangs besloten dat de academische ziekenhuizen ook deze - zeer kostbare - middelen uit het bestaande eigen budget moeten betalen. Die beslissing leidt mogelijk tot een vergelijkbaar dilemma als bij de nieuwe middelen tegen kanker.

Je moet de discussie breder trekken, naar alle vormen van innovatieve of heel kostbare zorg, zoals stents, geavanceerde traumazorg of brandwondenzorg. De meeste Nederlanders denken dat zij verzekerd zijn voor de beste behandeling, en patiŽnten verwachten dat de arts die biedt volgens de meest moderne klinische richtlijnen. Dat betekent met de best beschikbare therapie en de beste medicijnen die voorhanden zijn. Die verwachting is terecht. Als we in Nederland besluiten dat we iedereen toegang willen geven tot de nieuwe mogelijkheden van de geneeskunde, moeten we dat ook doen.

Maar wat hebben we eigenlijk besloten? In de Ziekenfondswet staat dat een verzekerde recht heeft op dat ,,wat in de beroepsgroep gebruikelijk is''. Impliciet gaan we ervan uit dat nieuwe ontwikkelingen die wetenschappelijk bewezen zinvol zijn, daarvan niet worden uitgezonderd. Vroeger werd daartoe vaak een expliciete keuze gemaakt door de minister na een zogenoemd ontwikkelingsgeneeskundetraject. Een therapie werd dan eerst geŽvalueerd in een of enkele centra en pas bij gebleken, voldoende meerwaarde in het ziekenfondspakket opgenomen en dus vergoed.

Maar deze vorm van expliciete technology assessment als basis voor vergoeding is allang verdwenen, met als gevolg dat we in de situatie zijn beland dat het recht op nieuwe geneesmiddelen dat patiŽnten veronderstellen - een recht dat impliciet gehonoreerd wordt, omdat de meeste ziekenhuizen die middelen ook verstrekken - in feite niet bestaat.

Die onduidelijkheid mag niet langer voortduren. Met de aankomende stelselwijziging valt het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekering weg. Alle Nederlanders hebben dan verplicht een basisverzekering waarin niet alles verzekerd is. Voor die dingen die niet in het basispakket zitten, kan men zich aanvullend verzekeren. Dan zal een duidelijke afbakening van wat een verzekerde mag verwachten van de basisverzekering, absoluut noodzakelijk worden.

Zelfs als je bij de start het basispakket gelijkstelt aan het huidige ziekenfondspakket, zullen we een procedure moeten afspreken om innovatie in de zorg toe te laten. Tot nu toe is er altijd van uitgegaan dat de samenstelling van het basispakket vooral was gebaseerd op expliciete keuzes na goede kosteneffectiviteitstudies. Maar de verantwoordelijkheid voor die keuzes en de procedure die gevolgd wordt, zijn nu onduidelijk.

Als je het mij vraagt, zullen de meeste Nederlanders er voor kiezen dat nieuwe mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling - als die een redelijke gezondheidswinst opleveren - aan het pakket worden toegevoegd. Het klopt dat nieuwe geneesmiddelen en technologieŽn in het begin vaak erg duur zijn, maar die hoge kosten nemen in de tijd ook vaak snel weer af. Stel dat je na de Tweede Wereldoorlog besloten had dat penicilline veel te duur was, we zouden onszelf nu op volksgezondheidgebied als ontwikkelingsland bestempelen.

Zo zullen Nederlanders in de toekomst ongetwijfeld ook naar de komende innovaties kijken en ze in het basispakket opgenomen willen zien. Dit houdt dan ook in dat ze voor iedereen toegankelijk gehouden worden door onderlinge solidariteit.

Ik kan me namelijk niet voorstellen dat we nieuwe mogelijkheden die daadwerkelijk gezondheidswinst opleveren, ook als het dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen betreft, alleen beschikbaar stellen voor een beperkte groep die het kan betalen.

Maar hoe beheersen we dan de kosten? Als we deze behandelingen toegankelijk willen houden, moet je wel zorgen dat we er goed en doelmatig mee omgaan. Zet allereerst deze nieuwe geneesmiddelen of technologieŽn uitsluitend in na een zorgvuldige evaluatie, voor goed omschreven indicaties en volgens een evidence based protocol. Voer daarnaast blijvend onderzoek uit naar minder kostbare toedieningsvormen of alternatieven. Beide strategieŽn helpen om de beoogde gezondheidswinst te maximaliseren en de hoge kosten zo snel mogelijk te doen afnemen; dat hebben ze in het verleden bewezen.

Voor zeldzame ziekten betekent dat een concentratie van zorg aan patiŽnten in ťťn of in een heel klein aantal centra, maar ook voor oncologiepatiŽnten loont het waarschijnlijk om de zorg te concentreren. Niet zozeer omdat de behandelingen zelf heel ingewikkeld zijn, maar wel om de indicatiestelling te optimaliseren, en om een voldoende aantal patiŽnten bijeen te brengen voor innoverend onderzoek. Deze aanpak heeft gevolgen voor de financiering. Zowel bij weesgeneesmiddelen als bij het eigen aandeel van ziekenhuizen in de dure geneesmiddelen gaat het landelijk gezien niet eens om zulke grote bedragen.

Maar als je die patiŽnten en dus die kosten om kwaliteitsredenen wilt concentreren, kun je niet verwachten dat deze kosten zonder meer uit de bestaande budgetten van een individuele instelling betaald kunnen worden.

De vraag is of dat wel zo erg is. De prikkel voor doelmatig gebruik en het terugdringen van oneigenlijke indicaties is immers groter vanuit de zorgvuldige protocollering van een expertisecentrum.

Zo krijg je kostenbeheersing die het gevolg is van zinnig en zuinig voorschrijven, en dat weegt ongetwijfeld op tegen de vermeende doelmatigheidsprikkel die uitgaat van een soort eigen risico voor ziekenhuizen bij het voorschrijven van dure geneesmiddelen.

Die financiŽle prikkel van de onvolledige vergoeding, bedoeld voor kostenbeheersing, leidt tot oneigenlijke willekeur in de behandeling als gevolg van financiŽle overwegingen of tot het bewust spreiden van het financiŽle risico met verlies aan kwaliteit.

De oplossing van het technisch-administratieve probleem van de vergoeding is daarbij niet zo ingewikkeld. We hebben in Nederland het prachtige instrument van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Daarmee worden sommige gespecialiseerde of heel dure behandelingen zoals openhartoperaties, transplantaties of neonatale intensive care beperkt tot centra met een vergunning, die vervolgens de kosten vergoed krijgen op basis van nacalculatie.

Er wordt dus alleen betaald wat er ook wordt uitgegeven. Als we vinden dat Nederlanders bijvoorbeeld voor weesgeneesmiddelen verzekerd zijn, is het niet moeilijk om te zorgen dat ze die behandeling dan ook krijgen als ze die nodig hebben.

Mochten we echter toch vinden dat het te duur wordt en dat deze behandelingen geen onderdeel meer moeten zijn van wat wij voor iedereen toegankelijk willen houden, dan moeten we dat ook eerlijk aangeven. Dat schept duidelijkheid, waarna iedereen de beslissing kan nemen om zich aanvullend te verzekeren. We moeten dan wel accepteren dat mensen die zich niet hebben bijverzekerd, om welke reden dan ook, een suboptimale medische behandeling krijgen.

 Prof.dr. L.J. Gunning-Schepers is voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC en decaan van de medische faculteit van de Universiteit van Amsterdam.