Controle op zorgverzekeraars en ziekenhuizen noodzakelijk

Maak duidelijk wat optimale zorg is

Hoe kan de ongelijke behandeling van patiënten die gebruikmaken van dure medicijnen, worden tegengegaan? Nederland heeft een onafhankelijke instantie nodig die praktijkrichtlijnen voor optimale zorg uitvaardigt, menen Werner Brouwer en Frans Rutten.

Opnieuw is er discussie over dure ziekenhuisgeneesmiddelen. Eerder was er ophef over geneesmiddelen als Taxol en Plavix, nu is er een nieuw middel dat darmkankerpatiënten langer doet leven, maar duur is. Voor patiënten vaak letterlijk een laatste redmiddel, maar voor ziekenhuizen lastig, omdat zij de hogere kosten voor geneesmiddelen niet kunnen doorberekenen. Uit de discussie komen twee belangrijke knelpunten naar voren.

Zorgverleners, in casu ziekenhuizen, worden niet adequaat vergoed voor geleverde diensten, omdat een duurdere maar betere behandeling niet leidt tot meer inkomsten. Voor ziekenhuizen dreigen financiële problemen, wanneer ze nieuwe en betere behandeltechnieken zonder meer aan hun patiënten aanbieden.

Ten tweede wordt decentraal besloten welke behandeling wordt gegeven, waarbij zowel het ziekenhuis als de verzekeraar een rol speelt.

Beide knelpunten moeten worden opgelost om patiënten gepaste zorg te kunnen garanderen en verschillen te vermijden. De oplossing voor het eerste knelpunt is een betere, want prestatiegerichte, financiering van ziekenhuizen. Daaraan wordt hard gewerkt en deze nieuwe financiering is zelfs gedeeltelijk al in gebruik.

Een oplossing voor het tweede knelpunt is er nog niet, hoewel dit knelpunt nog nijpender wordt in het nieuwe zorgstelsel dat in 2006 van kracht moet worden. Immers, daarin wordt decentrale besluitvorming (onderhandeling tussen ziekenhuizen en verzekeraars) nog belangrijker en neemt de kans op verschillen tussen ziekenhuizen en tussen verzekeraars verder toe. Het is van groot belang dat waarborgen worden ingebouwd om gepaste zorg voor iedere verzekerde te garanderen en verschillen tussen verzekeraars voor basiszorg tegen te gaan. Dat kan wel, als we van het buitenland willen leren.

Voor de financiering van ziekenhuizen is het systeem van Diagnose-Behandel-Combinaties (DBC's) ontwikkeld. Ziekenhuizen krijgen dan per patiënt met een bepaalde diagnose en 'behandeltraject' een met de verzekeraar overeengekomen vergoeding. Dat moet een prikkel zijn om per product doelmatig te werken. De bedoeling is dat ziekenhuizen die patiënten goedkoper kunnen behandelen dan andere ziekenhuizen, dus betere contracten met verzekeraars kunnen afsluiten. Wanneer het product verandert (bijvoorbeeld als duurdere geneesmiddelen nodig zijn) kan de prijs van de desbetreffende DBC worden aangepast. Daarmee is de eerste oorzaak van de huidige problematiek met betrekking tot dure geneesmiddelen binnen het ziekenhuis opgelost.

Om de tweede oorzaak niet nog nijpender te maken, dient echter goed te worden gedefinieerd welke behandeling wordt vergoed. Nu worden DBC's nog vrij globaal ingevuld en hetzelfde gaat waarschijnlijk gelden voor het hele basispakket vanaf 2006. Dat maakt variatie tussen verzekeraars en ziekenhuizen meer dan ooit mogelijk. Immers, als een ziekenhuis goedkopere maar minder effectieve medicijnen gebruikt binnen een DBC, kan het deze DBC goedkoper aanbieden dan een ziekenhuis dat de duurdere, effectieve medicijnen gebruikt. En gegeven het feit dat alle verzekeraars en aanbieders de kennis noch de prikkels hebben om patiënten altijd de optimale behandeling te bieden, kan deze variatie ten koste gaan van de doelmatigheid van de zorg en de positie van de patiënt.

Dat geldt overigens niet alleen voor intramurale zorg, maar ook voor extramurale zorg. Verschillen tussen verzekeraars in termen van welke maagzuurremmers of welke middelen tegen epilepsie zij vergoeden, zijn niet zonder meer bevorderlijk voor de doelmatigheid van de zorg of de positie van patiënten. Prof. Louise Gunning-Schepers pleitte vorige week vrijdag op de Opiniepagina al voor duidelijkheid. Volgens haar moet eerlijk worden aangeven of bepaalde dure geneesmiddelen voor iedereen toegankelijk blijven. De vraag is of dit aan individuele ziekenhuizen en verzekeraars moet worden overgelaten.

Beter is het om centraal eenduidig en onafhankelijk vast te stellen welke zorg optimaal is in voorkomende gevallen en om variatie tussen ziekenhuizen en verzekeraars hierin tegen te gaan.

Juist in het licht van de stelselherziening en de nieuwe financieringsstructuur van ziekenhuizen is het dan ook vreemd te moeten constateren dat er in Nederland geen institutie bestaat die dit type beoordelingen systematisch ter hand neemt en praktijkrichtlijnen voor optimale zorg (zoals DBC's) uitvaardigt. Daar is wel voor gepleit, onder andere door de Gezondheidsraad. Zo'n Nationaal Instituut voor Effectiviteit en Doelmatigheid in de zorg (NIED) kan ook de verzekeraars ondersteunen in hun rol als regisseurs en bewakers van de doelmatigheid in de zorg, zonder dat daarmee de uniformiteit of de kwaliteit van zorg gevaar loopt. In Groot-Brittannië is zo'n instituut al enige jaren actief en zijn veelbelovende resultaten geboekt met het National Institute for Clinical Excellence, kortweg NICE genoemd. NICE heeft vele adviezen uitgebracht over de wenselijkheid van uiteenlopende nieuwe behandelingen en geneesmiddelen.

Realisering van een dergelijk instituut in Nederland kan zorgen voor een onafhankelijke vaststelling van optimale behandeltrajecten voor verschillende patiëntgroepen. Deze richtlijnen kunnen meteen de basis vormen voor onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg. Ook biedt het voor patiënten en verzekerden duidelijkheid dat hun verzekering optimale zorg dekt (wat uiteraard niet inhoudt: alle zorg). Verschillen tussen verzekeraars door ondermaatse kwaliteit in te kopen worden tegengegaan en het proces van switchen tussen verzekeraars wordt vergemakkelijkt. Immers, als allerlei verzekeraars andere medicijnen vergoeden of behandeltrajecten dekken, wordt het vergelijken van verzekeraars nóg moeilijker.

Nu is gebleken dat decentrale besluitvorming kan leiden tot onwenselijke verschillen en keuzen in de zorg, moet onafhankelijk duidelijk worden gemaakt wat optimale zorg inhoudt. Dat verdient onze zorg!

Werner Brouwer en Frans Rutten zijn als universitair docent gezondheidseconomie respectievelijk hoogleraar gezondheidseconomie verbonden aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam/Erasmus MC. Louise Gunning-Schepers.